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勞動仲裁和解協議書范本

2024-05-20 13:37:21 大風車考試網

和解協議書

  申請人:xxx,男,漢族,19xxx年6月7日出生,住xxx省xxx縣xxx鎮xxx村xxx號,系死者xxx之子。

  被申請人:xxx公司。

  法定代表人:xxx,職務:經理。

  申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認xxx與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議:

  一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關系;

  二、申請人與被申請人認為xxx于20xx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx鎮xxx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

  申請人保證xxx其他親屬同意該協議書,否則由xxx承擔責任。

  本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,xxx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人: 被申請人

  年 月 日 年 月 日

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