保外就醫申請書

申請人：XX，男(女)，X年X月X日出生，住XXXX，身份證號XXXX，電話XXXX，與犯罪嫌疑人XXX系XX關系。

被申請犯罪嫌疑人：XX，男，X年X月X日出生，住XXXX，身份證號XXXX，現被羈押于XX看守所。

申請事項

申請對犯罪嫌疑人XX變更強制措施為保外就醫。

事實與理由

犯罪嫌疑人XX因涉嫌XXX一案，于X年X月X日被XXX公安局刑事拘留，同年X月X日被XXX檢察院批準逮捕，現被羈押于XXX看守所。經XX醫院檢查，犯罪嫌疑人XX患有嚴重的XXX疾病，經過長期服藥治療，病情未見好轉，如不及時送往醫院住院治療，則可能導致病情繼續惡化，甚至存在生命危險。為此，根據相關法律規定，特向貴單位申請對犯罪嫌疑人變更強制措施為保外就醫,并且，申請人XX自愿為犯罪嫌疑人XX提供擔保，保證監督XX在保外就醫期間遵守法律規定，積極配合案件調查，特此申請，望批準。

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此致 XXXXXX派出所

申請人：

年 月 日