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北京市出生證明委托書(shū)范本

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  辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書(shū)

  委托人:_____ 性別:___ 出生年月:____________

  有效身份證件類(lèi)別: ________________________________

  有效身份證件號(hào)碼: ________________________________

  聯(lián)系電話:________________________

  受托人:_____ 性別:___ 出生年月:________

  有效身份證件類(lèi)別:_________________________________

  有效身份證件號(hào)碼:_________________________________

  聯(lián)系電話:______________

  與委托人關(guān)系:________________

  委托人因不能親自來(lái)醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為_(kāi)______的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

  委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

  委托人簽名:_______ 受托人簽名:_________

  ____年____月____日 ____年____月____日

以上是小編為大家整理好的范文,希望大家喜歡

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