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醫療保險稽核工作匯報

2024-05-26 19:52:58 大風車考試網

醫療保險稽核工作匯報

我縣醫療保險運行以來,醫保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫;鹗罩Ш猓瑐人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫療待遇得到保障,醫保制度逐步得到社會認同,大家對醫保的滿意度不斷攀升,F按照市處要求,對全縣醫療保險稽核工作總結如下:

一、基本情況

1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式,一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶),二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式,參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月,全縣醫療保險參保單位達286家,參保人數達20753人,其中基本醫療統賬結合13039人,單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月,醫療保險基金歷年收入4454萬元,其中基本醫療基金收入3636萬元,單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元,其中基本醫療基金支出2474萬元,單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度,使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數,此繳費基數一經確定,在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時,需附上報統計部門的年度工資總額年報表(復印件)作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。

個別單位為減輕單位負擔,少繳醫保費用,采取少報瞞報漏報工資基數的辦法,以較低的繳費標準,換取較高的醫療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報,我們組織專人,深入各單位,嚴格審計工資基數,對存在問題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果,縣工商局在原工資基礎上均每人增加繳費200元,建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位,及時上門了解情況,催繳費用,情況特殊的,可簽訂緩繳協議,暫不收取滯納金,不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位,下發《催繳醫療保險費通知書》,對未按規定時間繳費的單位,從次月起,按日加收滯納金,對拒不繳納的,申請人民法院強制執行。

四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠,單位無人生病時,認為繳費上當吃虧,對醫保費用采取故意拖延不繳的態度,為此,我們加強宣傳教育,重申制度規定,打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用,全部由欠費單位和個人自負,醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付,從而促進單位和職工的繳費意識,使醫保基金及時征收到帳,提高征繳率,增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起,醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收,經協商,地稅部門委托我處代為收繳,所以雖然交由地稅征收,但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位,我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》,通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段,對不能及時繳費的單位進行催繳,取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管,使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中,我們具體做到五點:一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院,一定要確?刂坪靡韵铝椫笜恕R皇轻t保藥品備藥率和使用率應分別達到:西藥80、中成藥50;二是門診處方均值不得大于50元以上,單張處方不超過80元;三是大處方量應控制在20以內;四是大型檢查陽性率要大于65;五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上;

六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭,引進各類醫療機構,對符合醫療保險規定的各類醫療機構,一視同仁,不分民營私營,只要符合定點要求,一律準入,從而達到加強競爭,降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通,對嚴重違規和屢次違規的定點機構,嚴格處罰,直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為,組織專人,定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等,杜絕各項不合理的收費,達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。

五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關,從源頭上減少和避免醫;鸬睦速M與流失。做到堅持原則,不徇私情,對親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫保規定的待遇,堅決不予審批,凡不符合醫保規定的費用,堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局,對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來,醫保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫;鹗罩Ш,個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫療待遇得到保障,醫保制度逐步得到社會認同,大家對醫保的滿意度不斷攀升,F按照市處要求,對全縣醫療保險稽核工作總結如下:

一、基本情況:

1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式,一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶),二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式,參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月,全縣醫療保險參保單位達286家,參保人數達20753人,其中基本醫療統賬結合13039人,單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月,醫療保險基金歷年收入4454萬元,其中基本醫療基金收入3636萬元,單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元,其中基本醫療基金支出2474萬元,單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度,使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數,此繳費基數一經確定,在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時,需附上報統計部門的年度工資總額年報表(復印件)作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。

個別單位為減輕單位負擔,少繳醫保費用,采取少報瞞報漏報工資基數的辦法,以較低的繳費標準,換取較高的醫療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報,我們組織專人,深入各單位,嚴格審計工資基數,對存在問題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果,縣工商局在原工資基礎上均每人增加繳費200元,建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位,及時上門了解情況,催繳費用,情況特殊的,可簽訂緩繳協議,暫不收取滯納金,不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位,下發《催繳醫療保險費通知書》,對未按規定時間繳費的單位,從次月起,按日加收滯納金,對拒不繳納的,申請人民法院強制執行。

四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠,單位無人生病時,認為繳費上當吃虧,對醫保費用采取故意拖延不繳的態度,為此,我們加強宣傳教育,重申制度規定,打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用,全部由欠費單位和個人自負,醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付,從而促進單位和職工的繳費意識,使醫;鸺皶r征收到帳,提高征繳率,增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起,醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收,經協商,地稅部門委托我處代為收繳,所以雖然交由地稅征收,但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位,我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》,通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段,對不能及時繳費的單位進行催繳,取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管,使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中,我們具體做到五點:一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院,一定要確?刂坪靡韵铝椫笜恕R皇轻t保藥品備藥率和使用率應分別達到:西藥80、中成藥50;二是門診處方均值不得大于50元以上,單張處方不超過80元;三是大處方量應控制在20以內;四是大型檢查陽性率要大于65;五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上;六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。

加強市場競爭,引進各類醫療機構,對符合醫療保險規定的各類醫療機構,一視同仁,不分民營私營,只要符合定點要求,一律準入,從而達到加強競爭,降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通,對嚴重違規和屢次違規的定點機構,嚴格處罰,直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為,組織專人,定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等,杜絕各項不合理的收費,達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關,從源頭上減少和避免醫;鸬睦速M與流失。做到堅持原則,不徇私情,對親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫保規定的待遇,堅決不予審批,凡不符合醫保規定的費用,堅決不予報銷。

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