醫療保險定點醫療機構申請書申請單位：
申請日期：
衛生局印制
填 表 說 明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致;
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
三、機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
四、“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
五、醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;
5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術等情況);
6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規章制度;
9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外);
六、無衛生技術類執業資質、職稱的人員不列入統計范圍。
七、根據本單位提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。
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