十八屆三中全會(huì)提出，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日前國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的六統(tǒng)一。

　　不過此次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，更多是政策層面的，而非職責(zé)整合。

　　“此次整合是兩種制度的整合，政策整合，理順管理體制，提高服務(wù)效能。”人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司居民處處長王芳琳表示。

　　關(guān)于醫(yī)保整合的路徑，些年學(xué)界探討頗多。在專家看來，此次制度整合，向全民享受同等醫(yī)保待遇又邁進(jìn)了一步。

　　這也意味著，新醫(yī)改任務(wù)中實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度框架基本統(tǒng)一的目標(biāo)更加可期。

適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重

　　個(gè)人繳費(fèi)比重提高，是此次城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　《意見》提出，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

　　實(shí)際上，從2003年新農(nóng)合、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立以來，兩項(xiàng)制度一直在做增量，籌資水及政府補(bǔ)助逐年提高，不過個(gè)人繳費(fèi)比例有所下降。

　　以新農(nóng)合為例，2003年籌資水每人30元，其中個(gè)人繳費(fèi)10元，占比33%。但到了，新農(nóng)合籌資水提高到500元，其中個(gè)人繳費(fèi)120元，占比下降到24%(實(shí)際不足120元，因此實(shí)際占比更低).

　　“社會(huì)保障制度，是一種收入再分配的機(jī)制，遵循互助共濟(jì)的原則，大家都出錢，誰生病誰使用。所以不能簡(jiǎn)單理解為提高繳費(fèi)，增加百姓負(fù)擔(dān)。醫(yī)保待遇取決于籌資水，適度提高個(gè)人繳費(fèi)，一是考慮制度的可持續(xù)性，二是醫(yī)保待遇提高，老百姓受益。”針對(duì)《意見》出臺(tái)后， “所有人要提高醫(yī)保繳費(fèi)”的說法，國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非解釋。

　　事實(shí)上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我國財(cái)政補(bǔ)助的水基本占到80%。在學(xué)界看來，長此以往財(cái)政將不堪重負(fù)，也會(huì)制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

　　“合理體現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，有助于回歸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)屬性。”中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長吳光表示，《意見》提出適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)，目的是提出方向，而真正提高個(gè)人繳費(fèi)是需要一個(gè)過程的，并且幅度不會(huì)很大。

　　據(jù)了解，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例將保持在75%左右。逐步提高門診保障水，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

　　可以注意到，《意見》除提出堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式外，還鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金給予扶持或資助。

　　這是否意味著，在醫(yī)保基金支出壓力巨大的情況下，社會(huì)資金將發(fā)揮更多作用?顧雪非認(rèn)為，目前政府的態(tài)度仍是“鼓勵(lì)”，擴(kuò)大籌資來源，而不是作為主要籌資渠道。“不能寄希望于不確定的因素”。

　　據(jù)了解，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的籌資渠道，主要是財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，但也有部分地區(qū)，如東部部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村免除個(gè)人繳費(fèi)，由村集體代繳;或者如陜西的神木，有部分醫(yī)保基金是由當(dāng)?shù)孛禾康绕髽I(yè)資助的。

　　但這部分比例很少，且在目前全國范圍的統(tǒng)計(jì)口徑中，集體、單位或社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織的扶持或資助的醫(yī)保基金并未單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，仍然按照個(gè)人繳費(fèi)計(jì)算。

　　顧雪非還特別強(qiáng)調(diào)，貧困人群是不用繳費(fèi)的。“醫(yī)療救助是針對(duì)城鄉(xiāng)困難人群的制度設(shè)計(jì)，除了為低保、特困供養(yǎng)人群繳納保費(fèi)，還有高出普通人群的報(bào)銷償付，這項(xiàng)制度發(fā)揮‘兜底’作用，目前救助對(duì)象已擴(kuò)大到低收入和因病返貧人群。”

市(地)級(jí)統(tǒng)籌仍強(qiáng)調(diào)分級(jí)管理

　　統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

　　《意見》提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

　　“這有利于提高醫(yī)保基金的使用效率。醫(yī)療保險(xiǎn)遵循‘大數(shù)法則’，參保規(guī)模越大，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。當(dāng)然，還需通過支付制度改革、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。”顧雪非介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)保基金的“共濟(jì)”能力。

　　“現(xiàn)在都是財(cái)政專戶，將來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金都會(huì)合在一起。”王芳琳表示。

　　“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一開始便是多渠道籌資機(jī)制，政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合。兩個(gè)制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設(shè)的，管理、經(jīng)辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統(tǒng)一制度，統(tǒng)一管理，基金池子做大了，醫(yī)保抗風(fēng)險(xiǎn)和綜合保障能力就會(huì)更強(qiáng)。”王芳琳說。

　　整合的一個(gè)條件，是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。這也是些年學(xué)界呼吁較多的一個(gè)問題。

　　《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

　　“市級(jí)統(tǒng)籌的好處是，有利于對(duì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。”顧雪非說。

　　我國城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次較低，以新農(nóng)合為例，主要為縣級(jí)統(tǒng)籌，目前有2000多個(gè)統(tǒng)籌單位。

　　“提高統(tǒng)籌層次，意味著過去在縣與縣之間就醫(yī)的行為不再視為異地就醫(yī)，老百姓的看病、報(bào)銷更加便利。但縣級(jí)醫(yī)院使用醫(yī)保基金的情況誰來監(jiān)管?”顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保基金單純提升到市(地)級(jí)統(tǒng)籌后，縣里如果沒有管理的責(zé)任，也就缺乏控費(fèi)的動(dòng)力。

　　也因?yàn)榇耍�在提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，《意見》還特別強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。

　　“說白了，醫(yī)保基金能多年來高位運(yùn)行而未‘穿底’，是縣級(jí)基金管理機(jī)構(gòu)和縣內(nèi)醫(yī)院‘博弈’的結(jié)果。”顧雪非坦言。

　　但縣際之間的經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療資源分布情況畢竟不同，醫(yī)療資源豐富、收入較高的縣可能會(huì)更多使用醫(yī)保基金。這就意味著，醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次提高到地(市)級(jí)后，對(duì)其統(tǒng)籌基金的能力提出了更高要求。

　　“要建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，做好資金再分配，比如依據(jù)老齡化、經(jīng)濟(jì)情況等再分配醫(yī)保基金。”顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保還有很多精細(xì)化的設(shè)計(jì)，同時(shí)提高管理能力。

個(gè)人繳費(fèi)比例增加有利于醫(yī)保健康發(fā)展

　　繼退休職工今后可能繳納職工醫(yī)保參保費(fèi)之后，國務(wù)院新出臺(tái)的有關(guān)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的文件，恐怕又得讓人們揪心一把。根據(jù)這份文件，統(tǒng)一的醫(yī)保制度將合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。這為個(gè)人負(fù)擔(dān)是否會(huì)加重打上了一個(gè)問號(hào)。

　　新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度建立以來，一直采取政府拿大頭、個(gè)人出小頭的方式維持運(yùn)轉(zhuǎn)。兩項(xiàng)制度建設(shè)逐漸成熟，籌資總額也水漲船高，來自各級(jí)財(cái)政的水源不斷加大注入量，參保個(gè)人的繳費(fèi)額也從一開始的每人每年10元，逐步增長至每人每年百元左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在實(shí)現(xiàn)廣覆蓋的同時(shí)，也不斷增進(jìn)參保人的福祉，極大減輕了城鄉(xiāng)居民的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　隨著制度完善，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度籌資總量偏低的問題凸顯，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，城鄉(xiāng)居民能夠獲得的保障程度相對(duì)較低。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的同時(shí)，城鄉(xiāng)居民希望能夠獲得更高保障的意愿日趨強(qiáng)烈，然而受制于衛(wèi)生總費(fèi)用過快增長、基金安全面臨風(fēng)險(xiǎn)等原因，靠以往的籌資模式實(shí)現(xiàn)保障程度的提檔升級(jí)，顯然已是后繼乏力。

　　相關(guān)專家認(rèn)為，由于制度的“泛福利化”傾向，籌資總額中過高的財(cái)政占比可能危及制度的持久生命力，一旦財(cái)政投入斷檔，城鄉(xiāng)居民的制度福利也由此告急。同時(shí)，今后各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投入難以持續(xù)大量增加，建立財(cái)政補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的合理分擔(dān)機(jī)制已勢(shì)在必行。這些觀點(diǎn)指出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保今后必須直面的問題，即作為基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)回歸到保險(xiǎn)的本質(zhì)，充分發(fā)揮保險(xiǎn)的大數(shù)法則作用，通過“眾籌”化解可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“多繳費(fèi)、多受益”的基本目標(biāo)。

　　因此，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重是今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展方向，如何提高、提高多少、城鄉(xiāng)居民能否承受應(yīng)當(dāng)首先納入考量。推行改革，應(yīng)當(dāng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，審慎分析財(cái)政收入的走勢(shì)、城鄉(xiāng)居民收入的變化趨勢(shì)，合理確定居民可承受的籌資責(zé)任，不因冒進(jìn)而嚇跑一批人，也不裹足不前。總之，應(yīng)在不影響居民參保意愿的前提下，實(shí)現(xiàn)基金總池子的擴(kuò)大。

　　居民參保意愿的提升，一定是跟受益程度緊密相關(guān)的。當(dāng)前，我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長過快的問題始終未得到有效遏制，相當(dāng)一部分的醫(yī)保基金被不合理的診療行為、粗放管理的漏洞所吞噬。若這些問題得不到解決，醫(yī)保要提升參保人的受益程度則始終受限，也就難以回答個(gè)人繳費(fèi)為何提高的疑問。因此，在強(qiáng)調(diào)向個(gè)人“多收錢”的同時(shí)，醫(yī)保管理部門更應(yīng)著力化解醫(yī)保基金的浪費(fèi)現(xiàn)象，通過加強(qiáng)管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正向行為、實(shí)行支付方式改革引導(dǎo)形成合理的診療秩序，更要將基金財(cái)務(wù)運(yùn)行置于陽光之下。