關于實施上海市城鎮居民大病保險有關事項的通知

滬人社醫發〔2015〕5號

市醫療保險事業管理中心、各區縣人力資源和社會保障局(醫療保險辦公室)、各定點醫療機構、相關商業保險機構：

根據《關于印發〈上海市城鄉居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發改醫改〔2014〕2號，以下簡稱《試行辦法》)的要求，為保證本市城鎮居民大病保險(以下簡稱“居民大病保險”)的實施，現將有關事項通知如下：

一、適用范圍

參加本市城鎮居民基本醫療保險、享受居民大病保險待遇的參保人員適用本通知(以下簡稱“參保居民”)。

二、居民大病保險的經辦機構

(一)市醫療保險事業管理中心(以下簡稱市醫保中心)受市人力資源和社會保障局(市醫療保險辦公室)(以下簡稱市人社局(市醫保辦))委托，通過市政府采購中心進行公開招標，確定承辦居民大病保險的商業保險機構;并由市醫保中心與商業保險機構簽訂居民大病保險委托合同，采用購買服務的方式實施居民大病保險。

(二)參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險醫療費用報銷的定點經辦機構;一旦選定，年度內原則上不要更改。

三、居民大病保險的保障待遇

(一)根據《試行辦法》的規定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)。

2017年9月1日起，本市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血所發生的醫療費用，一并納入居民大病保險范圍。

(二)參保居民患上述大病，在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合本市基本醫療保險規定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。其中，參保居民中已參加本市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。

(三)居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫療保險門診大病的有關規定。

四、居民大病保險的報銷憑證

(一)參保居民(不含高等院校在校學生)申請辦理居民大病保險報銷手續時，應當提供以下材料：

1.身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會保障卡》(或《社會保障卡(醫療保險專用)》);

2.符合本市醫療保險規定的醫療費用收據或本市城鎮居民基本醫療保險報銷結算單;

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