醫療保險報銷范圍和報銷標準

1、住院費用：住院費用中符合國家和省規定的三個目錄(藥品目錄、診療服務項目和服務設置標準)范圍內的醫療費用，在起付標準和最高支付限額內，按照不同級別醫療機構的報銷比例由統籌基金支付，個人住院只需支付應由自己承擔的醫療費用，其余由醫保中心和醫院進行結算。

職工醫療保險基金實行州市級統籌管理。具體起付標準、最高支付限額和報銷比例由各州市自行制定，略有不同。

云南省醫療保險報銷標準

備注：云南省本級基本醫療保險最高支付限額8萬元用完后，自動進入大病補充醫療保險支付，住院報銷比例統一提高到90%，最高可再報銷25萬元。

2、門診慢性病特殊病費用：云南省規定慢性病包括精神病、癲癇、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II?、III?、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結核病、慢性活動性肝炎、原發或繼發性高血壓、類風濕關節炎、甲狀腺機能亢進(減退)、阿爾茨海默病、系統性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發性青光眼、運動神經元病共26類。符合上述規定病種的參保人員門診就醫，在規定用藥、診療范圍內，超過起付標準的門診醫療費可由統籌基金報銷80%左右。每年最高報銷2000-5000元左右。

特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病(新增)共計6類。門診就醫按照住院待遇享受統籌基金報銷。

3、門診特殊檢查：云南省規定了磁共振、CT、彩超等26項特殊檢查項目，統籌基金報銷70%，個人負擔30%。

4、門診急診搶救：門診急診搶救(含120急救車)的醫療費按住院待遇報銷。

個人賬戶(醫保卡)的報銷范圍

1、所有“國藥準字號”藥品(包括醫保藥品目錄外藥品)、全部單位或復方中藥飲片及藥材;

2、“衛消進字號”、“衛消準字號”、”“衛消字”、“衛消證字號”消毒用品;

3、“國食健字號”、“衛食健字號”保健品;

4、“食藥監械(進)字號”、“食藥監械(準)字號”、“食藥監械(許)字號”醫療器械;

5、原來國家規定不予報銷的相關診療項目：如一般診查費、掛號費、疫苗注射、遠程可視醫療服務項目、應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束(CT)、眼科準分子激光治療儀大型醫療設備進行的檢查、治療項目。視眼矯形術、潔牙、具有治療或預防作用的眼鏡、義齒、義眼、義肢。

6、家庭賬戶功能。可以支付本人及直系親屬的以下費用：

(1)城鎮職工大病補充醫療保險費個人繳費;

(2)靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險和大病補充醫療保險費繳費;

(3)購買商業補充醫療保險費;

(4)直系親屬在定點醫療機構住院發生的應由個人負擔的醫療費用;

(5)直系親屬在定點醫療機構發生的預防接種費。

其中，1-4項屬于醫保支付范圍的物品參保人員可使用醫保卡在定點零售藥店或醫院購買。第5項主要用于定點醫療機構。

附件：關于醫保使用的幾個誤解

(一)醫保規定住院不能超過15天(或其他明確天數)，必須先出院，過幾天再辦住院。

醫保政策從未規定參保人員的住院天數，而是要求定點醫療機構按照因病施治的原則對病人進行合理救治。住院時間應依病情需要由醫生確定，醫療機構或醫務人員不得以任何理由對達不到出院標準的病人要求出院，也不能以“完成衛生部門制定的均住院天數考核指標”為由損害參保人的住院利益，否則產生的不良后果由醫院承擔責任。

(二)醫保規定住院不能超過多少金額，超過部分自己支付。

醫保政策從未規定過每一位參保人員住院費用限額，無論發生多少醫療費用醫保系統會都會自動結算，如果病情需要，只要符合醫保政策，一次住院報銷一、二十萬以上也是應該的。醫療機構以超過醫保限額為由單獨收取參保人醫療費用是損害參保人利益的嚴重行為，是醫保明令禁止的錯誤行為，只要有參保人反映或舉報，醫保部門將積極維護參保人的合法利益。醫療保險經辦機構與定點醫療機構依照協議規定的結算辦法進行住院醫療費用結算，無論是采取總額預算結算還是按病種結算，都與參保人個人住院醫療費用發生額度沒有直接關系。

(三)醫保規定起搏器、支架、骨關節等高額耗材不能超過多少金額，超過部分自己支付。

為了保護廣大參保人利益，在醫保基金風險可控的情況下，職工基本醫療保險基金對心臟起搏器、血管支架、人工關節等高額醫療耗材沒有規定最高支付限額。只要病情需要使用，醫保均納入政策報銷范圍。個別醫療機構以醫保報銷限額為由讓參保人自費全額或部分交納高額醫用耗材費用是嚴重違規行為，嚴重損害了參保人的醫保利益。

(四)在住院期間，藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買。

在住院期間，只有不符合三個目錄(藥品目錄、診療項目和服務設施標準)范圍的醫療費用由個人全自費，醫療機構有義務提前告知患者。符合三個目錄內的醫療費用，參保患者只需按規定支付應由個人承擔部分的費用，其余按規定比例由統籌基金、大病補充醫保基金(或公務員補助資金)等支付。符合醫保基金支付范圍的藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買，一方面損害了患者正常的醫療保險待遇，增加了患者負擔，造成患者實際個人負擔比例提高，抵消了醫療保險制度的保障效應;另一方面，這些費用由于未登記在案，對醫保系統來說，導致費用信息不全，不利于正確評估參保人員的保障水、及時調整政策;對于衛生系統來說，這些藥品、耗材使用的安全性和規范缺乏監管。最直接的后果都是損害參保人員的利益。

(五)個人賬戶(醫保卡)不是醫保基金，可以隨意使用、套現、

個人賬戶(醫保卡)歸屬個人，但其基金構成除了個人繳費外，還有統籌基金劃入部分，因此也要嚴格執行基金管理規定，嚴格按照個人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現、串換物品。