2025年湘潭最新醫(yī)療保險報銷比例,湘潭醫(yī)療保險怎么報銷多少錢

2024-06-04 02:18:31 大風車考試網(wǎng)

湘潭最新醫(yī)療保險報銷比例是多少，湘潭醫(yī)療保險怎么報銷，需要哪些材料等問題一直受到大家關注，本文大風車小編為大家整理了一些關于湘潭醫(yī)療保險的相關知識，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到70%到80%，門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌。一起來看看湘潭醫(yī)療保險報銷的相關知識。

1、2020年湘潭最新醫(yī)療保險報銷比例多少錢

1、參保對象、參保繳費時間、參保方式、特殊情形參保

1、參保對象。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在我縣取得居住證的常住人口。

2、參保繳費時間。城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費。2020 年度參保繳費期原則上為 2019 年 10 月 20 日至12 月 31 日。未達到規(guī)定參保率的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可適當延長至 2020 年 2 月 29 日（以戶為單位參保的可從 2020 年 1 月 1 日起享受醫(yī)保待遇，未以戶為單位參保的從繳費的下個月起享受醫(yī)保待遇）。

3、參保方式。城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地參保。城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。在校中小學生按戶籍所在地參保，不再以學校為單位參保。

根據(jù)湖南省人民政府相關規(guī)定，湘潭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從 2019 年 10 月 15 日起交由稅務部門征收，原征收渠道已于 2019年 10 月 10 日關閉。

2020 年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費按以下方式辦理，即：

①城鎮(zhèn)居民。續(xù)保居民（含中小學生及學年齡前兒童、取得居住證的常住人口）持本人身份證到市縣內(nèi)中國農(nóng)業(yè)銀行、中國建設銀行、湘潭農(nóng)村商業(yè)銀行、中國郵政儲蓄銀行、華融湘江銀行、長沙銀行、中國銀行、中信銀行網(wǎng)點繳費，或通過湘稅社保 APP、銀行投放在社區(qū)（村組）的智能 POS 機、網(wǎng)上銀行等信息化便捷渠道繳費。

②農(nóng)村居民。農(nóng)村居民（含中小學生及學年齡前兒童）由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責統(tǒng)一組織，以戶為單位整體繳費參保。可通過鄉(xiāng)、村、組原有繳費途徑，也可以通過上述銀行柜臺、湘稅社保 APP、智能 POS 機、手機銀行等繳費渠道直接繳費。

③新參保居民需持本人身份證和戶口簿到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）辦理參保登記手續(xù)，未轉(zhuǎn)入社區(qū)的中小學生需到戶籍所在社區(qū)辦理學生轉(zhuǎn)居民手續(xù)，然后再按續(xù)保居民繳費渠道繳費。

4、特殊情形參保。城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，原則上不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。

下列特殊情形可以中途參保。新生兒在出生 28 天內(nèi)（含 28 天）取得統(tǒng)籌地區(qū)戶籍，并按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。其它因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當年新遷入戶口、復轉(zhuǎn)軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在 28 天內(nèi)參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫(yī)保需轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)醫(yī)保等）導致未能在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可以按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準（個人繳費標準+財政配套標準）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起享受醫(yī)保待遇。

2、參保繳費標準和困難群眾參保資助政策

根據(jù)國家和省相關文件規(guī)定，2020 年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準統(tǒng)一為 250 元/人。

2020 年度對建檔立卡貧困人口、特困人員（五保戶、城市三無人員），百歲老人、重點優(yōu)撫對象、重殘一、二級人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政資助、醫(yī)療救助、民政資助、退役軍人事務局資助、殘聯(lián)資助等渠道全額資助；對城鄉(xiāng)低保對象，三、四級殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助、殘聯(lián)資助渠道給予每人 150元資助，個人繳費 100 元。

3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者待遇及權益

1、普通門診待遇。參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設起付線，支付比例 70%。一個結(jié)算年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用原則上最高基金支付限額為 300 元。縣內(nèi)統(tǒng)籌定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院納入普通門診定點醫(yī)療機構管理。將部分村衛(wèi)生室納入 2020 年度普通門診定點范疇。

2、特殊病門診待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病門診病種有：惡性腫瘤（放療、化療、康復治療）、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后抗排異、高血壓三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）、風濕性心臟病（心功能三級）、哮喘或喘息性支氣管炎、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、慢性再生障礙性貧血、慢性活動性肝炎、肺結(jié)核、原發(fā)性血小板減少性紫癜、肝硬化（失代償期）、精神分裂癥、腦血管意外（包括腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復治療；冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗塞或冠心病并心衰三級、心律失常）；帕金森氏病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、重癥肌無力、泛發(fā)性銀屑病、癲癇、垂體瘤、克隆病、多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性硬化病、慢性心力衰竭、慢性丙型肝炎、兒童腦癱康復治療（1-7 歲）、苯丙酮尿癥（PKU 限 0-14 歲）、血友病、肝豆狀核變性、肺動脈高壓、地中海貧血、多發(fā)性骨髓瘤、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）、植物人（家庭病床）、晚期血吸蟲病、塵肺病、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）、阿爾茨海默病（老年癡呆）及其他經(jīng)特殊病種專家鑒定小組確認的疾病。符合特殊病門診補助的對象資格有效期為兩年（參保的前提下），可在定點醫(yī)療機構網(wǎng)點刷卡消費。在審定金額范圍內(nèi)，遵循門診診療規(guī)范和用藥范圍的前提下，特殊病種門診醫(yī)療費用不設起付線，支付比例 70%。特門補助費在月初按月劃入，當年劃入的特門補助費限當年 12 月 15 日前使用，過期作廢。如整個年度內(nèi)未使用，則下一年度將取消特門補助享受。

3、普通疾病住院待遇

一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，起付標準為住院醫(yī)院首次起付線標準的 50%，累計起付標準以省級定點醫(yī)療機構最高起付標準為限額。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高支付限額為 15 萬元。為支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，將二級中醫(yī)醫(yī)院首次住院起付線下調(diào) 100 元，支付比例不變。

4、住院分娩待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性補助，產(chǎn)最高補助標準為 1300 元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為 1600 元。

5、意外傷害住院待遇。對參保居民無他方責任、無非法行為、無故意致傷行為導致的意外傷害住院醫(yī)藥費用進行報銷，其報銷范圍、起付線、報銷比例與普通疾病住院的規(guī)定相同。參加 2020 年度湘潭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，因意外傷害在市、縣、鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)療機構住院的，可直接撥打保險公司報案電話（0731-58520276，原則上要求在患者入院后 24-48 小時內(nèi)）報案，符合政策規(guī)定的可報案件在醫(yī)療機構直接結(jié)算。在市外就醫(yī)的意外傷害參保對象發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保患者先行墊付，住院期間或住院后通過電話報案（0731-58520276），或到意外傷害保險服務窗口（縣人社局一樓服務大廳醫(yī)保窗口）提交報案申請，承辦保險公司完成勘查后及時將查勘結(jié)果和報賬程序通知患者，可報案件在意外傷害保險服務窗口核算和支付。

6、貧困人群的基本醫(yī)療保障優(yōu)惠政策。特困人員、建檔立卡貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級以上醫(yī)療機構住院基本醫(yī)療費用報銷比例提高 10 個百分點。建檔立卡貧困人口在縣內(nèi)住院就醫(yī)實行“一站式”結(jié)算，綜合報銷比例不低于 85%。農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種，在縣域內(nèi)住院醫(yī)療費用實際報銷比例參照貧困人口在縣域內(nèi)住院綜合醫(yī)療保障待遇標準執(zhí)行，經(jīng)轉(zhuǎn)診程序在縣域外住院醫(yī)療政策范圍內(nèi)費用實際報銷比例達到 80%。貧困人口符合政策生育，在縣域內(nèi)住院分娩的醫(yī)療保障待遇執(zhí)行貧困人口縣域內(nèi)住院綜合醫(yī)療保障待遇標準。對參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村建檔立卡貧困人員，提高門診統(tǒng)籌最高支付限額，最高基金支付限額為 1500 元/人/年。

7、大病保險醫(yī)療待遇。2020 年我縣城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為 16000 元，參保人員在 2020 年 1 月 1 日至 2020 年 12月 31 日期間個人負擔的合規(guī)費用累計超過大病保險起付線以上的部分原則上分四段累計補償：3 萬元（含）以內(nèi)部分補償60%，3 萬元以上至 8 萬元（含）部分補償 65%，8 萬元以上至 15 萬元（含）部分補償 75%，15 萬元以上部分補償 85%，年度累計補償金額不超過 30 萬元。其中貧困人口（含五保、低保和精準扶貧對象）大病保險起付線為 0.8 萬元，在上述大病保險支付比例基礎上提高 5 個百分點，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

4、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦理報銷應提供的資料

（一）普通疾病住院報銷應提交的資料

在定點醫(yī)療機構的參保居民提供①社保卡或本人有效身份證（留存復印件，有社保卡的對象可不提供身份證），無有效身份證的（嬰幼兒、兒童、青少年）可提供本人戶口本（留存復印件）。因行動不便而委托人代辦的，需查驗代辦人的身份證原件并留存復印件。②出院小結(jié)、《參保居民身份審核表》。

在異地就醫(yī)及非定點醫(yī)療機構住院回鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構報銷的參保居民提供①社保卡或本人有效身份證（有社保卡的對象可不提供身份證）；無有效身份證的（嬰幼兒、兒童、青少年）可提供本人戶口本。因行動不便而委托人代辦的，需查驗代辦人的身份證原件并留存復印件。②住院醫(yī)藥費收據(jù)(原件）、出院小結(jié)、匯總型清單。

（二）住院分娩報銷應提交的資料

除提交普通住院兌付報銷的材料外，還要提交結(jié)婚證、生育服務證。

（三）意外傷害住院報銷應提交的資料

在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構直接結(jié)算提供住院發(fā)票復印件（加蓋公章）、出院疾病診斷證明書、《意外傷害巡查報告》、社會保障卡或身份證復印件等。異地就醫(yī)參保對象回縣人社局一樓服務大廳報銷的提供住院發(fā)票原件、醫(yī)療費用總清單、疾病診斷證明書，入院記錄（加蓋科室公章）、《意外傷害巡查報告》、社會保障卡或身份證復印件，本人或家庭成員銀行賬號等。特殊情形規(guī)定的應提交的證明資料。

（四）普通門診報銷應提交的資料

1、社會保障卡或身份證。

2、定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院醫(yī)藥門診費用收據(jù)（附加收費清單）。

（五）特殊病門診報銷應提交的資料

1、社會保障卡或身份證。

2、門診特殊病病歷本（經(jīng)門特鑒定后發(fā)放）。

（六）大病保險應提交的資料

按照大病保險委托經(jīng)辦方的相關要求予以提交。

5、異地就醫(yī)報銷相關規(guī)定

1、備案登記類型。異地就醫(yī)（含直接結(jié)算）實行登記備案管理。參保人員申請備案登記應提供的資料如下：異地長期居住人員提供備案地的暫住證或居住證；異地轉(zhuǎn)診（急癥）人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見或相關病歷資料門急診病歷等相關病情資料和提供社會保障卡或身份證。

2、備案登記方式。(1)已有社保卡的參保者可以通過智慧人社 APP 手機直接申請；(2)通過微信號 xtxydjy（湘潭縣異地就醫(yī)）微信辦理；(3)直接憑身份證和住院證在縣人社局服務大廳醫(yī)保窗口辦理異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案手續(xù)（服務大廳 0731-57886400）。

3、在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點醫(yī)療機構入院治療的，應當在入院治療 3 個工作日內(nèi)報縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構同意備案登記（0731-57777213），其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構（含省級醫(yī)院）的相關標準予以報銷。

衷心感謝您對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的支持！

政策待遇股：0731-57800809

基金監(jiān)督股：0731-57777229

異地就醫(yī)登記備案：0731-57777213 ， 0731-57886400

湘潭縣醫(yī)療保障局