2025年遵義大病醫保怎么辦理流程及報銷比例范圍

2024-05-22 11:52:56 大風車考試網

醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧”。以下是遵義大病醫保怎么辦理的相關信息，僅供參考具體的以官方發布為準。

一、遵義大病醫保怎么辦理流程

第八條城鄉居民大病保險的保障對象為參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員。

第九條參保人員在醫保定點協議醫療機構發生的門診重大疾病和住院醫療費用，符合全省統一的《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療項目目錄》《基本醫療保險醫療服務設施目錄》規定的費用，包括基本醫療保險起付標準和目錄類乙類項目先行自付部分，以及其他國家、省明確規定由基本醫療保險支付的醫療費用納入城鄉居民大病保險支付。

第十條下列情形大病保險基金不予支付：

(一 )未列入基本醫療保險“三目錄”的費用;

（二）未經醫保經辦機構批準，在非定點醫藥機構就醫和購藥的費用;

（三）赴港、澳、臺地區及境外發生的醫療費用;

（四）自殺、自殘發生的醫療費用(精神病患者除外);

（五）因斗毆、吸毒等違法犯罪行為發生的醫療費用;

（六）交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的醫療費用;

（七）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定等發生的醫療費用;

（八）應當由公共衛生負擔的費用;

（九）應當由工傷保險基金支付的費用;

（十）在市外參加城鄉居民醫保并享受相關待遇的;

（十一）按有關規定不予支付的其他情形。

第十一條參保人員發生的門診重大疾病和住院醫療費用經過基本醫療保險報銷后，應由個人自付的合規醫療費用（全自費、材料超標費用、床位超標費用除外）累計達到起付標準以上的，由大病保險資金按本辦法規定的比例進行分段支付（見下表）。大病保險年度起付標準為6000元，年度最高支付限額為50萬元。

起付標準以上(元）	分段支付比例
60000（含60000）以下部分	60%
60000-100000（含100000）部分	70%
100000以上部分	80%

（一）大病保險對建檔立卡貧困人口執行傾斜保障政策。建檔立卡貧困人口，大病保險起付標準降低50%，分段支付比例提高5個百分點，取消最高支付限額。

（二）參保人員跨省異地就醫，經轉診轉院或者異地登記備案后，按統籌區大病保險待遇標準結算；未經轉診轉院備案或者異地居住登記備案，參保人員自行跨省異地就醫，大病保險不進行分段支付，支付比例為30%。

第十二條參保人單次治療個人負擔的合規醫療費用未達到起付標準，當同一年度多次治療個人負擔合規醫療費用達到起付標準時，根據當次住院的轉診轉院備案登記情況，確定支付比例及時給予賠付。參保人員年內再次治療產生的合規醫療費用，經轉診轉院備案登記的，合規醫療費用納入累計分段按規定比例賠付；未經轉診轉院登記備案的，合規醫療費用，大病保險不進行分段支付，支付比例為30%。