【新鄭城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍】

一、居民醫(yī)保報(bào)銷流程

1、居民在本地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保居民持醫(yī)保卡和醫(yī)保處方到醫(yī)院醫(yī)保窗口結(jié)算，屬于醫(yī)保范圍的按比例進(jìn)行報(bào)銷，參保居民只需支付剩余部分。

報(bào)銷比例：鄉(xiāng)級60%，縣級50%，年度最高支付額為120元。

2、住院時(shí)參保居民持醫(yī)保卡就醫(yī)，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人用現(xiàn)金支付。

3、外轉(zhuǎn)就醫(yī)須知：參保居民需到市級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診審批表，到居民醫(yī)保科進(jìn)行轉(zhuǎn)診審批，同意后方可外轉(zhuǎn)就醫(yī)，住院費(fèi)用先由個(gè)人墊付;參保居民出院后攜帶轉(zhuǎn)診審批表、出院證、診斷證明、發(fā)票、費(fèi)用總清單和病歷復(fù)印件到居民醫(yī)保科辦理報(bào)銷;在居民醫(yī)保科工作人員審核報(bào)銷后，參保居民可憑相關(guān)證件到財(cái)務(wù)室領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用。

二、履行職權(quán)(職責(zé))的依據(jù)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)

三、承辦部門和部門負(fù)責(zé)人

承辦部門：居民醫(yī)保科

負(fù)責(zé)人：林俊紅(科長)

四、辦理時(shí)限

參保居民出院后攜帶轉(zhuǎn)診審批表、出院證、診斷證明、發(fā)票、費(fèi)用總清單和病歷復(fù)印件到居民醫(yī)保科辦理報(bào)銷。

五、監(jiān)督機(jī)構(gòu)

監(jiān)督機(jī)構(gòu)：中共新鄭市人力資源和社會(huì)保障局委員會(huì)

電話：0371-63206119

【新鄭市居民醫(yī)保就醫(yī)報(bào)銷流程】

一、在新鄭市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

1、門診就醫(yī)

參保居民持醫(yī)保卡和醫(yī)保處方到醫(yī)院一包窗口結(jié)算，屬于醫(yī)保方位的部分按比例進(jìn)行報(bào)銷，參保居民只需支付剩余部分費(fèi)用。具體報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)級醫(yī)院60%;縣級醫(yī)院50%。每人每年最高支付限額為120元。

2、居民醫(yī)保門診規(guī)定病種報(bào)銷

參保居民屬于“惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、異體器官移植抗排異治療”三個(gè)規(guī)定病種范圍的，根據(jù)病情需要，可以申請門診規(guī)定病種報(bào)銷。

具體報(bào)銷辦法：參保居民三個(gè)規(guī)定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付60%，實(shí)行定額管理。其中惡性腫瘤月支付最高限額500元;慢性腎功能不全透析治療月支付最高限額1000元;器官移植月支付最高限額為術(shù)后0-1年2000元、1-3年1400元、3年以上1000元。

3、住院就醫(yī)

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院持卡就醫(yī)，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院記賬，市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算，個(gè)人只需支付剩余部分費(fèi)用。屬于生育部分的只要符合國家計(jì)劃生育政策，都可以報(bào)銷，住院時(shí)個(gè)人先墊資，出院后憑病歷復(fù)印件、結(jié)算發(fā)票、消費(fèi)匯總清單、出院證、診斷證明、醫(yī)保卡復(fù)印件、準(zhǔn)生證原件復(fù)印件、新生兒父母雙方身份證復(fù)印件至居民醫(yī)保科報(bào)銷。

二、在新鄭市以外就醫(yī)的按以下流程報(bào)銷

1、參保居民到市級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診審批表，到居民醫(yī)保科進(jìn)行審批，審批后方可外轉(zhuǎn)就醫(yī)，住院費(fèi)用先由個(gè)人墊付。

2、參保居民出院后攜帶轉(zhuǎn)診審批表、出院證、診斷證明、結(jié)算發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、病歷復(fù)印件和醫(yī)保卡復(fù)印件到居民醫(yī)保科辦理報(bào)銷手續(xù)。

3、居民醫(yī)保工作人員按照醫(yī)保政策對參保居民住院費(fèi)用進(jìn)行審核。審核結(jié)果轉(zhuǎn)交醫(yī)保財(cái)務(wù)科室。

4、財(cái)務(wù)人員將報(bào)銷金額轉(zhuǎn)賬至參保居民的醫(yī)保聯(lián)名卡上;無卡居民憑相關(guān)證件在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保財(cái)務(wù)室領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用。

三、報(bào)銷比例和支付限額

1、參保居民在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，起付線200元，18周歲以下報(bào)銷比例為80%，18周歲以上報(bào)銷比例為70%。

2、參保居民在縣級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，起付線300元，18周歲以下報(bào)銷比例為75%，18周歲以上報(bào)銷比例為65%。

3、參保居民在市級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，起付線500元，18周歲以下報(bào)銷比例為70%，18周歲以上報(bào)銷比例為60%。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年最高支付43000元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年最高支付60000元，合計(jì)每人每年最高支付103000元。