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勞動仲裁調(diào)解協(xié)議書范本

2024-05-30 12:00:03 大風車考試網(wǎng)

  申請人:xxx,男,漢族,19xxx年6月7日出生,住xxx省xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村xxx號,系死者xxx之子。

  被申請人:xxx公司。

  法定代表人:xxx,職務(wù):經(jīng)理。

  申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認xxx與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議:

  一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關(guān)系;

  二、申請人與被申請人認為xxx于20xx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx鎮(zhèn)xxx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。

  申請人保證xxx其他親屬同意該協(xié)議書,否則由xxx承擔責任。

  本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,xxx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人: 被申請人

  年 月 日 年 月 日

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